KATA
PENGANTAR
Puji dan syukur kami ucapkan kepada
Allah SWT, karena berkat segala limpahan rahmat dan karunia-Nya kami masih
diberi nikmat berupa sehat dan kelancaran dalam menyusun makalah ini dengan
tema ““
Makalah ini disusun dan diajukan untuk
memenuhi tugas mata kuliah Metodologi
ASKEP, prodi
S1 Keperawatan di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kota Sukabumi. Kami menyadari
bahwa dalam penulisan makalah ini masih jauh dari sempurna baik dari isi maupun
penyusunannya. Oleh karena itu, kami mengharapkan kritik dan saran dari
berbagai pihak yang terkait yang sifatnya membangun agar dapat bermanfaat bagi
penulis khususnya. Semoga makalah ini bermanfaat bagi para pembaca.
Sukabumi, September 2013
Penyusun
BAB I
PENDAHULUAN
I.1
Latar Belakang
Tuntutan masyarakat untuk mendapatkan pelayanan keperawatan yang
professional merupakan agenda terpenting pelayanan kesehatan. Untuk
mewujudkan pelayanan yang optimal, dibutuhkan tenaga perawat yang
profesional. Profesionalisme perawat dalam bekerja dapat dilihat dari
asuhan keperawatan yang diberikan kepada klien yang dirawatnya. Perawat perlu
mendokumentasikan segala bentuk asuhan keperawatan yang diberikan melalui
pencatatan atau pendokumentasian. Hal ini dilakukan sebagai bentuk tanggung
jawab perawat terhadap klien yang dirawatnya. Di negara maju, sistem
pendokumentasian asuhan keperawatan dibuat seiring dengan perkembangan ilmu
pengetahuan dan tekhnologi serta dilakukan secara profesional. Namun di
beberapa negara berkembang, seperti rumah sakit di Indonesia hanya beberapa
gelintir rumah sakit saja yang telah memiliki system informasi rumah
sakit.
Pendokumentasian
asuhan keperawatan banyak dilakukan secara manual, membutuhkan banyak waktu,
ketelitian dan ketelatenan. Untuk membangun sistem informasi berbasis
teknologi komputer, rumah sakit harus mengeluarkan dana yang tidak
sedikit. Selain dana, dibutuhkan pula sumber daya manusia yang profesional
untuk mengoperasikan sistem tersebut. Asuhan keperawatan dapat tergambar antara
lain pada dokumentasi proses keperawatan.
I.2Tujuan
Tujuan penyusunan
makalah ini adalah:
1.
Tujuan
Umum
Agar mahasiswa mampu mendokumentasikan berbagai hal serta tindakan dalam
proses keperawatan.
2.
Tujuan
Khusus
- Mahasiswa mengerti tentang dokumetasi keperawatan.
- Mahasiswa
dapat membuat dokumentasi keperawatan yang tepat sesuai dengan proses
keperawatan.
- Mahasiswa mengetahui tahap – tahap pendokumentasian dalam
proses keperawatan.
1.3 Manfaat
1. Memberikan informasi tentang
pendokumentasian dalam keperawatan.
2. Agar kita sebagai perawat dapat
mempersiapkan asuhan keperawatan yang tepat dan profesional.
3. Memberikan pengetahuan tentang
model pendokumentasian dalam keperawatan.
4. Memberikan pengetahuan tentang
tahapan – tahapan pendokumentasian.
BAB II
PEMBAHASAN
II.1 Pengkajian Dalam Proses Keperawatan
Dokumentasi adalah catatan yang dapat dibuktikan dan dijadikan bukti
secara hukum. Dokumentasi Keperawatan adalah dokumen yang berisi data lengkap,
nyata dan tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan pasien, tetapi juga
jenis dan kualitas pelayanan yang diberikan (fisbach, 1991)
Asuhan Keperawatan adalah merupakan proses atau rangkaian
kegiatan pada praktik keperawatan yang diberikan secara langsung kepada klien /
pasien di berbagai tatanan pelayanan kesehatan. Dilaksanakan berdasarkan
kaidah-kaidah keperawatan sebagai suatu
profesi yang berdasarkan ilmu dan kiat keperawatan, bersifat humanistic,dan
berdasarkan pada kebutuhan objektif klien untuk mengatasi masalah yang dihadapi
klien.
Proses Keperawatan adalah
metode asuhan keperawatan yang ilmiah, sistematis, dinamis dan
terus-menerus serta berkesinambungan dalam rangka pemecahan masalah kesehatan
pasien / klien, dimulai dari Pengkajian (Pengumpulan Data, Analisis Data dan
Penentuan Masalah) Diagnosis Keperawatan, Pelaksanaan dan Penilaian Tindakan
Keperawatan (evaluasi). Menurut Ali (1997)
Sedangkan dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan
pelaporan yang dimiliki perawat dalam melakukan catatan perawatan yang berguna
untuk kepentingan klien, perawat, dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan.
Sehingga kesimpulannya adalah dokumentasi keperawatan merupakan pencatatan
informasi yang mencakup aspek biologis, psikologis, sosial dan spiritual pada
setiap tahap proses keperawatan, serta menjadi penegakkan diagnosa,
perencanaan, implementasi dan evaluasi dalam proses keperawatan yang di susun
secara sistematis dan dapat dipertanggung jawabkan.
Asuhan keperawatan diberikan dalam upaya
memenuhi kebutuhan klien / pasien. Menurut “Abraham Maslow” ada lima kebutuhan
dasar manusia yaitu :
1. Kebutuhan fisiologis meliputi oksigen, cairan, nutrisi
2. Kebutuhan rasa aman dan perlindungan
3. Kebutuhan rasa cinta dan saling memiliki
4. Kebutuhan akan harga diri
5. Kebutuhan aktualisasi diri
II.2 Pengertian
Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses
keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang
klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan
kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan
(Effendy, 1995).
Pengkajian merupakan langkah pertama dari
proses keperawatan dengan mengumpulkan data-data yang akurat dari klien
sehingga akan diketahui berbagai permasalahan yang ada (Pengantar Konsep Dasar
Keperawatan).
Tahap Pengkajian adalah pemikiran dasar dalam
memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan kebutuhan individu pengkajian yang
lengkap, akurat, sesuai kenyataan, kebenaran data sangat penting untuk
merumuskan suatu diagnose keperawatan dan dalam memberikan asuhan keperawatan
sesuai dengan repon individu.
II.3 Tujuan
Tujuan Umum :
Tujuan umum dari pengkajian yaitu
mengumpulkan data yang berhubungan dengan pasien untuk menegakan diagnosa
keperawatan, kekuatan (kemampuan) pasien dan rencana yang efektif dalam
perawatan pasien.
Tujuan Khusus :
1. Informasi utama (inti) bagi pasien dan
keluarga.
2. Dasar menentukan diagnosa keperawatan.
3. Sumber informasi yang dapat membantu
mendiagnosa masalah yang baru muncul.
4. Mendukung keputusan klinis agar tercapai
tujuan dan tindakan yang sesuai.
5. Dasar menentukan kebutuhan pasien, keluarga
dan pengasuh pasien.
6. Dasar menentukan kebutuhan pasien jika
pulang.
7. Dasar pemilihan perawatan dan penentuan
biaya perawatan.
8. Memproteksi hak-hak legal.
9. Komponen sistem pelayanan pasien ( dapat
untuk menetukan kebutuhan staf perawatan, biaya perawatan pasien, dll).
10. Untuk
mengindentifikasi kebutuhan dan respons klien yang unik terhadap
masalah-masalah dan akan ditegakkan menjadi diagnosis keperawatan yang
mempengaruhi rencana intervensi keperawatan yang diperlukan.
11. Untuk
menggabungkan dan mengorganisasi data dan beberapa sumber yang dikumpulkan
menjadi satu sehingga masalah kesehatan klien dapat dianalisis dan
diidentifikasi
12. Untuk meyakinkan
garis dasar informasi yang ada dan untuk bertindak sebagai poin refernesi dalam
mengukur perubahan yang terjadi pada kondisi kesehatan klien.
13. Untuk mengidentifiaksi
karakteristik sesuai respons dan kondisi kesehatan klien yang akan mempengaruhi
rencana dan pemberian intervensi keperawatan.
14. Untuk menyuplai data yang cukup guna
memberikan intervensi
keperawatan yang
sesuai dengan kebutuhan klien.
15. Untuk memberikan dasar guna penulisan rencana
asuhan keperawatan
yang efektif.
Tujuan Pengkajian menurut Fundamental
Keperawatan :
1. Menetapkan dasar data tentang kebutuhan
2. Menetapkan masalah kesehatan
3. Menetapkan pengalaman yang berkaitan
4. Menetapkan praktek kesehatan
5. Menetapkan tujuan nilai dan gaya hidup yang
dilakukan klien
II.4 Data Dasar dan Data Fokus
a.
Data dasar
Merupakan kumpulan data yang berisikan
mengenai status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan
terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi
kesehatan lainnya. (Taylor, Lillis & Le Mone, 1996).
b.
Data focus
Merupakan
data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan
masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan
terhadap klien.
II.5 Fokus Pengkajian Keperawatan
Pengkajian
keperawatan tidak sama dengan pengkajian medis. Pengkajian medis difokuskan
pada keadaan patologis, sedangkan pengkajian keperawatan ditujukan pada respon
klien terhadap masalah-masalah kesehatan yang berhubungan dengan pemenuhan
kebutuhan dasar manusia. Misalnya dapatkah klien melakukan aktivitas sehari-hari,
sehingga fokus pengkajian klien adalah respon klien yang nyata maupun potensial
terhadap masalah-masalah aktifitas harian.
II.6 Pengumpulan Data
Pengumpulan
data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara
sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan
keperawatan dan kesehatan klien.
Pengumpulan
informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang
terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya
data dasar tersebut digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan,
merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi
masalah-masalah klien. Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah
sakit (initial assessment), selama klien dirawat secara terus-menerus (ongoing
assessment), serta pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data
(re-assessment).
a)
Tujuan Pengumpulan Data
1. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan
klien.
2. Untuk menentukan masalah keperawatan dan
kesehatan klien.
3. Untuk menilai keadaan kesehatan klien.
4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam
menentukan langah-langkah berikutnya.
b) Tipe Data :
1. Data Subjektif
Merupakan
data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi
dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat, mencakup
persepsi, perasaan, ide klien tentang status kesehatannya. Misalnya tentang
nyeri, perasaan lemah, ketakutan, kecemasan, frustrasi, mual, perasaan malu.
2. Data Objektif
Merupakan data
yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan panca indera
(lihat, dengar, cium, raba) selama pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi,
pernafasan, tekanan darah, edema, berat badan, tingkat kesadaran.
c)
Karakteristik Data
1. Lengkap
Data yang
terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat.
Misalnya klien tidak mau makan selama 3 hari. Perawat harus mengkaji lebih
dalam mengenai masalah klien tersebut dengan menanyakan hal-hal sebagai
berikut: apakan tidak mau makan karena tidak ada nafsu makan atau disengaja?
Apakah karena adanya perubahan pola makan atau hal-hal yang patologis?
Bagaimana respon klien mengapa tidak mau makan.
2. Akurat dan nyata
Untuk
menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir secara akurat dan nyata
untuk membuktikan benar tidaknya apa yang didengar, dilihat, diamati dan diukur
melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang mungkin
meragukan. Apabila perawat merasa kurang jelas atau kurang mengerti terhadap
data yang telah dikumpulkan, maka perawat harus berkonsultasi dengan perawat
yang lebih mengerti.
Misalnya, pada
observasi :
“klien selalu diam
dan sering menutup mukanya dengan kedua tangannya. Perawat berusaha mengajak
klien berkomunikasi, tetapi klien selalu diam dan tidak menjawab pertanyaan
perawat. Selama sehari klien tidak mau makan makanan yang diberikan”
Jika
keadaan klien tersebut ditulis oleh perawat bahwa klien depresi berat, maka hal
itu merupakan perkiraan dari perilaku klien dan bukan data yang aktual.
Diperlukan penyelidikan lebih lanjut untuk menetapkan kondisi klien.
Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian.
3. Relevan
Pencatatan
data yang komprehensif biasanya menyebabkan banyak sekali data yang harus
dikumpulkan, sehingga menyita waktu dalam mengidentifikasi. Kondisi seperti ini
bisa diantisipasi dengan membuat data komprehensif tapi singkat dan jelas.
Dengan mencatat data yang relevan sesuai dengan masalah klien, yang merupakan
data fokus terhadap masalah klien dan sesuai dengan situasi khusus.
II.7 Sumber Data
1. Sumber data primer
Klien
adalah sumber utama data (primer) dan perawat dapat menggali informasi yang
sebenarnya mengenai masalah kesehatan klien.
2. Sumber data
sekunder
Orang
terdekat, informasi dapat diperoleh melalui orang tua, suami atau istri, anak,
teman klien, jika klien mengalami gangguan keterbatasan dalam berkomunikasi
atau kesadaran yang menurun, misalnya klien bayi atau anak-anak, atau klien dalam
kondisi tidak sadar.
3. Sumber data
lainnya
a)
Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya.
Catatan
kesehatan terdahulu dapat digunakan sebagai sumber informasi yang dapat
mendukung rencana tindakan perawatan.
b)
Riwayat penyakit
Pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan
merupakan riwayat penyakit yang diperoleh dari terapis. Informasi yang
diperoleh adalah hal-hal yang difokuskan pada identifikasi patologis dan untuk
menentukan rencana tindakan medis.
c)
Konsultasi
Kadang
terapis memerlukan konsultasi dengan anggota tim kesehatan spesialis, khususnya
dalam menentukan diagnosa medis atau dalam merencanakan dan melakukan tindakan
medis. Informasi tersebut dapat diambil guna membantu menegakkan diagnosa.
d)
Hasil pemeriksaan diagnostik
Seperti
hasil pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostik, dapat digunakan perawat
sebagai data objektif yang dapat disesuaikan dengan masalah kesehatan klien.
Hasil pemeriksaan diagnostik dapat digunakan membantu mengevaluasi keberhasilan
dari tindakan keperawatan.
e)
Perawat lain
Jika klien
adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya, maka perawat harus meminta
informasi kepada perawat yang telah merawat klien sebelumnya. Hal ini untuk
kelanjutan tindakan keperawatan yang telah diberikan.
f)
Kepustakaan.
Untuk mendapatkan
data dasar klien yang komprehensif, perawat dapat membaca literatur yang
berhubungan dengan masalah klien. Memperoleh literatur sangat membantu perawat
dalam memberikan asuhan keperawatan yang benar dan tepat.
II.8 Metode Pengumpulan Data
1)
Wawancara
Wawancara adalah menanyakan atau membuat
tanya-jawab yang berkaitan dengan masalah yang dihadapi oleh klien, biasa juga
disebut dengan anamnesa. Wawancara berlangsung untuk menanyakan hal-hal yang
berhubungan dengan masalah yang dihadapi klien dan merupakan suatu komunikasi
yang direncanakan.
Tujuan dari wawancara adalah untuk memperoleh
data tentang masalah kesehatan dan masalah keperawatan klien, serta untuk
menjalin hubungan antara perawat dengan klien. Selain itu wawancara juga
bertujuan untuk membantu klien memperoleh informasi dan berpartisipasi dalam
identifikasi masalah dan tujuan keperawatan, serta membantu perawat untuk
menentukan investigasi lebih lanjut selama tahap pengajian.
Semua interaksi perawat dengan klien adalah
berdasarkan komunikasi. Komunikasi keperawatan adalah suatu proses yang
kompleks dan memerlukan kemampuan skill komunikasi dan interaksi. Komunikasi
keperawatan biasanya digunakan untuk memperoleh riwayat keperawatan. Istilah
komunikasi terapeutik adalah suatu teknik yang berusaha untuk mengajak klien
dan keluarga untuk bertukar pikiran dan perasaan. Teknik tersebut mencakup
ketrampilan secara verbal maupun non verbal, empati dan rasa kepedulian yang
tinggi.
-
Teknik verbal meliputi pertanyaan terbuka atau tertutup, menggali
jawaban dan memvalidasi respon klien.
-
Teknik non verbal meliputi : mendengarkan secara aktif, diam, sentuhan
dan konta mata. Mendengarkan secara aktif merupakan suatu hal yang penting
dalam pengumpulan data, tetapi juga merupakan sesuatu hal yang sulit
dipelajari.
Tahapan wawancara / komunikasi :
a. Persiapan
Sebelum melaukan komunikasi dengan klien,
perawat harus melakukan persiapan dengan membaca status klien. Perawat
diharapkan tidak mempunyai prasangka buruk kepada klien, karena akan mengganggu
dalam membina hubungan saling percaya dengan klien.
Jika klien belum bersedia untuk
berkomunikasi, perawat tidak boleh memaksa atau memberi kesempatan kepada klien
kapan mereka sanggup. Pengaturan posisi duduk dan teknik yang akan digunakan
dalam wawancara harus disusun sedemikian rupa guna memperlancar wawancara.
b. Pembukaan
atau perkenalan
Langkah pertama perawat dalam mengawali
wawancara adalah dengan memperkenalkan diri : nama, status, tujuan wawancara,
waktu yang diperlukan dan faktor-faktor yang menjadi pokok pembicaraan. Perawat
perlu memberikan informasi kepada klien mengenai data yang terkumpul dan akan
disimpan dimana, bagaimana menyimpannya dan siapa saja yang boleh
mengetahuinya.
c. Isi
/ tahap kerja
Selama tahap kerja dalam wawancara, perawat
memfokuskan arah pembicaraan pada masalah khusus yang ingin diketahui. Hal-hal
yang perlu diperhatikan :
· Fokus
wawancara adalah klien.
· Mendengarkan
dengan penuh perhatian.
· Menanyakan
keluhan yang paling dirasakan oleh klien.
· Menggunakan
bahasa yang mudah dimengerti oleh klien.
· Gunakan
pertanyaan terbuka dan tertutup tepat pada waktunya.
· Bila perlu diam, untuk
memberikan kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaannya.
· Sentuhan
teraputik, bila diperlukan dan memungkinan.
d. Terminasi
Perawat mempersiapkan untuk penutupan
wawancara. Untuk itu klien harus mengetahui kapan wawancara dan tujuan dari
wawancara pada awal perkenalan, sehingga diharapkan pada akhir wawancara
perawat dan klien mampu menilai keberhasilan dan dapat mengambil kesimpulan
bersama. Jika diperlukan, perawat perlu membuat perjanjian lagi untuk pertemuan
berikutnya.
2)
Observasi
Observasi adalah mengamati perilaku dan
keadaan klien untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan
klien. Observasi dilakukan dengan menggunakan penglihatan dan alat indra
lainnya, melalui rabaan, sentuhan dan pendengaran. Tujuan dari observasi adalah
mengumpulkan data tentang masalah yang dihadapi klien melalui kepekaan alat
panca indra.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam
melakukan observasi adalah :
a. Tidak selalu pemeriksaan yang
akan kita lakukan dijelaskan secara terinci kepada klien (meskipun komunikasi
terapeutik tetap harus dilakukan), karena terkadang hal ini dapat meningkatkan
kecemasan klien atau mengaburkan data (data yang diperoleh menjadi tidak
murni). Misalnya : `Pak, saya akan menghitung nafas bapak dalam satu menit` —-
kemungkinan besar data yang diperoleh menjadi tidak valid, karena kemungkinan
klien akan berusaha untuk mengatur nafasnya.
b. Menyangkut
aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien.
c. Hasilnya dicatat dalam catatan
keperawatan, sehingga dapat dibaca dan dimengerti oleh perawat yang lain.
3)
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan
fisik klien untuk menentukan masalah kesehatan klien. Pemeriksaan fisik dapat
dilakukan dengan berbagai cara, diantaranya adalah
a. Inspeksi
Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara
melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan. Hasilnya seperti : Mata
kuning (icteric), terdapat struma di leher, kulit kebiruan (sianosis), dll
b. Palpasi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan
melalui perabaan terhadap bagian-bagian tubuh yang mengalami kelainan. Misalnya
adanya tumor, oedema, krepitasi (patah/retak tulang), dll.
c. Auskultasi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan
melalui pendengaran. Biasanya menggunakan alat yang
disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung,
suara nafas, dan bising usus.
d. Perkusi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan
dengan mengetuk bagian tubuh menggunakan tangan atau alat bantu seperti reflek
hammer untuk mengetahui reflek seseorang (dibicarakan khusus). Juga dilakukan
pemeriksaan lain yang berkaitan dengan kesehatan fisik klien. Misalnya :
kembung, batas-batas jantung, batas hepar-paru (mengetahui pengembangan paru),
dll.
BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Jadi dapat disimpulkan kemampuan
komunikasi yang baik dari perawat dalam proses keperawatan merupakan salah satu
faktor keberhasilan dalam melaksanakan proses keperawatan yang meliputi : tahap
pengkajian yaitu tahap awal dalam proses keperawatan.
Pengkajian merupakan tahap awal
dalam proses keperawatan. Pengkajian dilakukan oleh perawat dalam rangka
pengumpulan data klien. Data klien diperoleh melalui wawancara (anamnesa),
pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostik (laboratorium,foto, dan sebagainya),
informasi atau catatan dari tenaga kesehatan lain, dan dari keluarga klien.
B. Saran
Bagian akhir dari makalah ini, kami
sarankan bahwa aturan komunikasi dalam proses keperawatan yang telah ditetapkan
dapat dijalankan sesuai prosedurnya dan mahasiswa/i diharapkan dapat
mempersiapkan diri dalam mengumpulkan, memadukan, menyamakan, menyalurkan
informasi dalam pelayanan kesehatan dan meningkatkan kinerja dalam mewujudkan
komunikasi yang adekuat sehingga mampu menjadi mahasiswa/i professional dalam
berkomunikasi secara verbal maupun non verbal serta diharapkan memiliki
pemahaman yang mendalam tentang tahap-tahap proses keperawatan dalam komunikasi
proses keperawatan.
DAFTAR PUSTAKA
Tidak ada komentar:
Posting Komentar